別記様式第１号（第３条関係）
　　年　　月　　日

多賀町長　　久保　久良　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
（本人との関係　　　　　　　　　）

多賀町紙おむつ購入費支給登録申請書

多賀町紙おむつ購入費に係る支給登録について、多賀町紙おむつ購入費支給事業実施要綱第３条の規定により、関係書類を添えて申請します。

ふりがな

被保険者
氏　　名
（本人）	
	被保険者番　　号											

												
		個人番号													
生年月日	明・大・昭　　年　　月　　日	要介護度	要支援・要介護(　　)	性別	男・女	
住　　所	〒
多賀町大字

電話番号	
常時、紙おむつを必要と認める意見	

居宅介護支援事業者名
介護支援専門員氏名	
※１．「常時、紙おむつを必要と認める意見」について、介護支援専門員と居宅サービス計画の作成契約を締結していない方は、町の認定調査員に記載を依頼してください。
　２．介護保険被保険者証と介護保険負担割合証を添付して、申請してください。