別記様式第1号(第5条関係)
高齢者小規模住宅改造助成申請書
年　　月　　日
　　多賀町長　　　　様
住所　多賀町大字　　　　　　　番地
申請者　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印

　下記により、高齢者小規模住宅改造助成事業費の交付を申請します。
対象経費	　	交付番号	　	
住宅改修費支給基準額※1	　			
		寝たきりのランク	　	
申請額	　			
申請者の状況	氏名	　	身障手帳の有・無	有・無
障害名(　　)
等級(　　級)	
	生年月日	年　　月　　日生(満　　歳)			
住宅改造の内容	改造場所	　	
	改造の内容	　	
	着工予定年月日	年　　月　　日	在宅重度障害者住宅改造費の受給予定	有・無	
	竣工予定年月日	年　　月　　日	高齢者向住宅増改築資金融資申込予定	有・無	
(注)　1　改造経費の見積書および改造内容の分かる図面を添付のこと。
　　　2　申請者は、　　線内を必ず記入のこと。
　　　3　受付番号および寝たきりのランクは、町で記入のこと。
　　　4　※1には、介護保険住宅改修費支給基準額の合計を記入して下さい。