様式第３号（第５条関係）
　　年　　月　　日
多賀町長　　　　　　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
（本人との関係　　　　　　　　　）

多賀町紙おむつ購入費支給申請書（　　　年　　　月分）

多賀町紙おむつ購入費を支給されるよう、多賀町紙おむつ購入費支給事業実施要綱第６条の規定により、関係書類を添えて申請します。

ふりがな
被保険者
氏　　名
（本人）		被保険者番　　号											

												
		個人番号													
生年月日	明・大・昭　　年　　月　　日	要介護度	要支援・要介護（　　）	性別	男・女	
住　　所	〒
多賀町大字
電話番号	
サービス利用の有無	　有　・　無　　※有の場合、居宅サービス利用票の写しを提示	
商　品　名	購　入　日	購入金額	請求金額
(合計×80／100)	
	　　年　　月　　日	円	左記金額にかかる
領収書を裏面に添付	
	　　年　　月　　日	円		
	　　年　　月　　日	円		
	　　年　　月　　日	円		
合計（支給限度基準額を上限とする）
※１円未満に端数が出るときは切捨て	円	※　　　　　　　円	
紙おむつ購入費を下記の口座に振り込んでください。
口座
振込
依頼欄	銀行　　
信用金庫
農協　　	本店　
支店　
出張所	口座種目	口座番号	
			１普通預金
２当座預金
３その他								
	金融機関コード	店舗コード									
																
	ふりがな

口座名義人		

町記入欄
領収書確認欄	
	滞納の有無	有 ・ 無	備　　考