様式第5号(第15条関係)

多賀町高齢者小規模住宅改造助成事業補助金交付請求書

　　　金　　　　　　　　　円

　　　　年　　月　　日付け多福保第　　　号で額の確定の通知があった多賀町高齢者小規模住宅改造助成事業補助金を上記のとおり交付されるよう多賀町補助金等交付規則第15条の規定により請求します。

確 定 額(A)　　　金　　　　　　　　　円
既交付額(B)　　　金　　　　　　　　　円
請求額(A-B)　　　金　　　　　　　　　円

　　　　　　年　　月　　日

　多賀町長　　　　　様

請求者
住　所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印
(法人にあっては名称および代表者の氏名)

振込先
金融機関：
支店名：
預金種別：　普通　・　当座
口座番号：
口座名義人：
　(カナ)