様式第2号(第7条関係)
高齢者小規模住宅改造助成事業実績報告書
年　　月　　日
　多賀町長　　　　様
住所　多賀町大字　　　　　　　番地
申請者　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印

　下記のとおり、高齢者小規模住宅改造助成事業を実施しましたので報告します。
申請額	円	交付番号	　	
改造経費	円	寝たきりのランク	　	
申請者の状況	氏名	　	身障手帳の有・無	有・無
障害名(　　)
等級(　　級)	
	生年月日	年　　月　　日生(満　　歳)			
住宅改造の内容	改造場所	　	
	改造の内容	　	
	着工した年月日	年　　月　　日	在宅重度障害者住宅改造費の受給	有・無	
	竣工した年月日	年　　月　　日	高齢者向住宅増改築資金融資申込	有・無	
(注)　1　改造経費の請求書および改造内容の分かる写真を添付のこと。
　　　2　申請者は、　　線内を必ず記入のこと。
　　　3　受付番号および寝たきりのランクは、町で記入のこと。