様式第５号（第10条関係）
　　年　　月　　日

多賀町長　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　    　申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業者名
代表者名　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

多賀町介護職員初任者研修受講補助金交付請求書

　　　　　　年　　　　月　　　日付け　　　第　　　　号にて交付の決定および確定のあった多賀町介護職員初任者研修受講補助金について、多賀町介護職員初任者研修受講補助金交付要綱第10条の規定により、次のとおり請求します。

補助事業の名称	多賀町介護職員初任者研修受講補助金	
交付確定金額	円	
交付請求金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
 振込先金融機関	金融機関名	　　　　　銀行・信用金庫・農協　　　　　支店	
	口座番号	普通　・　当座　・　その他	
	口座名義