別記様式第６号(第14条関係)
年度多賀町産木材利用住宅促進事業費補助金交付請求書
　　年　　月　　日付け　　　　第　　　号で額の確定の通知があった　　年度多賀町産木材利用住宅促進事業費補助金を下記のとおり交付されるよう多賀町産木材利用住宅促進事業費補助金交付要綱第14条の規定により請求します。
記
金　　　　　　　　　　　　　円
　　多賀町長　　　　　　　　　様

　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
振込先口座名	
ふりがな
口座名義人	　	
金融機関名	銀行　農協　　　　　　　　店
金庫　信用組合　　　　　　　　所	
口座番号	普通・当座　　No.(　　　　　　　　　　　　　　　　　)