別記様式第５号(第12条関係)

年度多賀町産木材材利用住宅促進事業実績報告書

　　年　　月　　日

多賀町長　　　　　　　　様

申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （施主） 氏　名
連絡先

　　年　　月　　日付け　　　第　　　　号で交付決定を受けた、　　年度多賀町産木材利用住宅促進事業が完了したので、多賀町産木材利用住宅促進事業費補助金交付要綱第12条の規定に基づき、関係書類を添えて報告します。

記

事業の実績

施工場所		
施工期間（着工～竣工）	　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
請負者	（住所）	
	（名称）	
多賀町産材の使用数量	　　㎥　　　　　　　㎡	
補助対象経費	　　円	
補助金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

※添付書類
・多賀町産木材使用内訳書(様式第２号)
・多賀町産木材の使用に係る証明書類（びわ湖材証明書、納品伝票、領収書等）
・建築状況写真
・その他町長が必要と認める書類