別記様式第３号(第９条関係)

年度多賀町産木材利用住宅促進事業費補助金変更交付申請書

　年　　月　　日

多賀町長　　　　　　　　　様

申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （施主） 氏　名
連絡先

　　年　　月　　日付け　　　第　　　　号で交付決定を受けた、　　年度多賀町産木材利用住宅促進事業費補助について、下記のとおり変更したいので、多賀町産木材利用住宅促進事業費補助金交付要綱第９条の規定に基づき、関係書類を添えて申請します。

記

変更の概要

変更事項	施工場所		
	予定施工期間（着工～竣工）	　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
	請負者	（住所）	
		（名称）	
	多賀町産木材の予定使用数量	　　㎥　　　　　　　　　㎡	
	補助対象経費	　　円	
	補助金交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	変更理由		

※添付書類
・建築現場位置図
・図面の写し(配置図、木材の位置を明示した各階平面図および立面図)
・請負契約書（変更）の写し
・多賀町産木材使用内訳書(様式第２号)