別記様式第２号(第７条、第11条、第12条関係)
多賀町産木材使用内訳書
部材名	樹種	寸 法	単価	本数	材積(㎥)	購入費	備考	
								
合 計								
注1)実績報告書に添付する際は、各種証明書類と齟齬がないようにすること。
注2)びわ湖材証明書については、一次発行分（伐採地が記載されたもの）も含めて添付すること。
注3)備考欄には、購入先の製材所等の名称を記入すること。

上記の内容について相違ありません。

　　年　　月　　日
請負者　　　　住　所

名　称