別記様式第1号(第７条関係)

年度　多賀町産木材利用住宅促進事業費補助金交付申請書

年　　月　　日

多賀町長　　　　　様

申請者　住　所
（施主）氏　名
連絡先

年度多賀町産木材利用住宅促進事業費補助について、下記のとおり交付を受けたいので、多賀町産木材利用住宅促進事業費補助金交付要綱第７条の規定に基づき、関係書類を添えて申請します。

記

事業の概要

施工場所		
予定施工期間（着工～竣工）	　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
請負者	（住所）	
	（名称）	
多賀町産木材の予定使用数量	　　㎥　　　　　　　　　　㎡	
補助対象経費	　　円	
補助金交付申請額	　　円	

※添付書類
・建築現場位置図
・図面の写し(配置図、木材の位置を明示した各階平面図および立面図)
・請負契約書の写し
・多賀町産木材使用内訳書(様式第２号)

（裏面）

同　　意　　書

年　　月　　日

多賀町長　　　　　　　　様

年度　多賀町産木材利用住宅促進事業費補助金の交付の申請にあたって、私の町税および町徴収金の納付状況および住民基本台帳の記録の状況について、町長が関係部局に報告を求めることに同意します。

住　　所

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　(※)
(※)本人が手書きしない場合は、記名押印してください。