様式第２号（第７条関係）

年度　多賀町小規模農地獣害対策事業補助金交付請求書

金　　　　　　　　円

　　年　　月　　日付け　　　第　　号で額の確定の通知があった多賀町小規模農地獣害対策補助金を上記のとおり交付されるよう多賀町小規模農地獣害対策事業補助金交付要綱第７条の規定により請求します。

確 定 額(A)　　金　　　　　　円
既交付額(B)　　金　　　　　　円
請求額(A-B)　　金　　　　　　円

年　　月　　日

多賀町長　様

請求者　　住　所　多賀町大字
氏　名　　　　　　　　　　印
電　話

振込口座
金融機関名		
支店名		
口座種別	普通　・　当座	
口座番号		
フリガナ		
口座名義人		
注　口座名義人は申請者と同一人であること。