別記様式第１号（第５条関係）

年度　多賀町小規模農地獣害対策事業補助金交付申請書

年　　月　　日

多賀町長　様

申請者　　住　　所　多賀町大字
氏　　名
生年月日　　　　年　　月　　日（　　歳）
電　　話

下記により、多賀町小規模農地獣害対策事業補助金の交付を申請します。

対象経費	　　　　　　　　　　　　　円	
申請額	　　　　　　　　　　　　　円	
世帯種別	高齢者を含む世帯　・　その他の世帯	
耕作地等の場所	多賀町	
耕作地等の所有
または借受の状況	所　有　　・　　借　受　け	
獣害防護柵設置
または修繕の内容		
注１　添付書類
（１）　対象経費であることを確認できる見積書または請求書および領収書の写し
（２）　獣害防護柵の設置または修繕を行う耕作地の施工前および施工後の写真
（３）　獣害防護柵の設置または修繕を行う耕作地の位置図
注２　申請額は対象経費に３分の２を乗じて得た額とし、100円未満の端数を切り捨てる。
注３　高齢者を含む世帯の交付限度額は80,000円、その他の世帯は40,000円とする。