別記様式第1号(第2条関係)
　	※収受番号	番	
	※収受年月日	年　　月　　日	

公文書公開請求書

　　年　　月　　日
　　多賀町長　　　　様

請求者　住所(法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所在地)　
〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(法人その他の団体にあっては、名称および代表者の氏名)

電話番号(　　　　　　　―　　　　　　　―　　　　　　　　　)
法人その他の団体の場合の担当者の氏名(　　　　　　　　　　　)

　多賀町情報公開条例第5条第1項の規定により、次のとおり公文書の公開を請求します。

1　請求する公文書の名称または内容	(公文書を特定できるように具体的に記入してください。)	
2　公文書の公開の方法の区分(希望する方法を○で囲んでください。)	(1)　閲覧、聴取または視聴

(2)　写しの交付(送付の希望　有・無)

(3)　閲覧、聴取または視聴および写しの交付	
※　備考欄	　	
備考　1　用紙の大きさは、日本工業規格A列4番とします。
　　　2　※の欄は、記入しないでください。