様式第7号(第11条関係)

　　年度多賀町防犯カメラ設置事業補助金交付請求書

　　　金　　　　　　　　　円

　　　　　年　　月　　日付け多　　第　　号で額の確定の通知があった多賀町防犯カメラ設置事業補助金を上記のとおり交付されるよう多賀町防犯カメラ設置事業補助金交付要綱第11条の規定により請求します。

確 定 額(A)　　　金　　　　　　　　　円
既交付額(B)　　　金　　　　　　　　　円
請求額(A-B)　　　金　　　　　　　　　円

　　　　　　　年　　月　　日

　多賀町長　　　　　様

請求者　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　自治会の名称　　　　　　　　　　　
代　表　者　　　　　　　　　　

金融機関名		
支店名		
口座種別	普通　　・　　当座	
口座番号		
フリガナ		
口座名義人