様式第１―１号（第５条関係）

多賀町農業用肥料価格高騰対策農業者緊急支援補助金申請書

年　　　月　　　日

多賀町長　様

住　　所

氏　　名

電話番号

多賀町農業用肥料価格高騰対策農業者緊急支援補助金交付要綱第５条の規定に基づき、下記のとおり補助金の交付を申請します。

記

申請金額　　　　　　　　　　　　　円

添付書類（該当する□に✓を入れてください。）
□ 詳細確認書兼同意書
□ 補助対象面積を確認できる書類（営農計画書以外による場合のみ）
□ 補助対象作物の出荷を確認できる書類（園芸作物が対象となる場合のみ）
□ その他町長が必要と認める書類