様式第６号（第７条関係）

多賀町農業用肥料価格高騰対策農業者緊急支援補助金
交付請求書

年　　　月　　　日

多賀町長　様

住　　所

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　印

電話番号

多賀町農業用肥料価格高騰対策農業者緊急支援補助金交付要綱第７条の規定に基づき、下記のとおり補助金の交付を請求します。

記

請求額	金　　　　　　　　　　　　　　　円	
口座振込依頼	下記口座に上記補助金の振込を依頼します。	
金融機関名	　　　　　　　銀行・信組・労金・農協・信金　　　　　　　　店・所・支店・支所	
預貯金の種類	普通
・
当座	口座名義	フリガナ	口座番号		
			漢　　字