様式第２号（第５条関係）

年　　　月　　　日

多賀町長　様

住　　所

氏　　名
　　　　　　　　　　　　　　　（署名または記名押印）

電話番号

多賀町農業用肥料価格高騰対策農業者緊急支援補助金
代理申請および代理受領に係る委任状

　私は、多賀町農業用肥料価格高騰対策農業者緊急支援事業における補助金の交付申請、請求および受領について、多賀町農業用肥料価格高騰対策農業者緊急支援補助金交付要綱第５条の規定により下記の者に委任します。

記

代理人	住　　　　　所	　滋賀県彦根市川瀬馬場町922番地1	
	農業協同組合名	　東びわこ農業協同組合
　代表理事理事長　柳本　上司	

様式第１―２号（第５条関係）

詳細確認書兼同意書

１．申請者（農業協同組合による一括申請以外の場合は省略可）
フリガナ		
氏名または法人・組織名		
フリガナ		
代表者氏名 (法人・組織のみ)		
住　所	　犬上郡多賀町大字	
連絡先	　　　　　　　　－　　　　　　－	

２．対象作物・面積
　 以下の項目の該当する□に✓を入れてください。
 □ 補助対象作物および面積は、営農計画書のとおり。
（補助対象面積（右頁）の記入は必要ありません。）　⇒　裏面へ
 □ 補助対象作物および面積は、営農計画書以外。（次項を確認のうえご記入をお願いします。）

へ

裏面の同意書も記入してください。

　チェック欄の該当補助対象作物に✓を入れ、補助対象面積を記入してください。

【注意事項】
▽令和６年４月１日から令和６年９月30日までの間に播種から収穫までのいずれかの作業がないものは対象になりません。
▽補助対象面積が営農計画書以外による場合は、その内容が確認できる書類を添付してください。
▽補助対象面積は、作物・品目ごとにａ単位（１ａ（100㎡）未満の端数を切り捨て）で面積を記載してください。
▽園芸作物（野菜、果樹、花き、茶　等）が対象となる場合は、出荷を確認できる書類を添付してください。
▽園芸作物を令和６年４月１日から令和６年９月30日の間に２作以上補助対象作物を作付けする場合、補助対象は２作を上限とします。品目欄および補助対象面積欄に追加で記載し、その内容が確認できる書類を添付してください。

チェック欄	補助対象作物	内　　訳	補助対象面積
（a）	備　　考	
	水稲	主食用水稲、加工用米等			
	麦	小麦・二条大麦・六条大麦・はだか麦			
	大豆	大豆、黒大豆等			
	そば等（そば、なたね、飼料作物　等）			
		品目：			
		品目：			
		品目：			
	園芸作物（野菜、果樹、花き、茶　等）
※ニンジン・ブロッコリーは単価が異なるため、その他園芸作物とは分けて記載してください。			
		品目：ニンジン・ブロッコリー			
		品目：			
		品目：			
		品目：			
		品目：			
合　　計			

多賀町農業用肥料価格高騰対策農業者緊急支援補助金の交付申請
に関する同意書

（以下の各項目を確認の上、□に✓を入れ、署名をしてください。）

□	審査の結果等により補助対象とならない場合があること、申請状況により単価が調整されることについて了承します。

□	事業実施にかかる証拠書類を令和７年度から５年間保管し、県、町から求めがあった場合には、提出します。

□	町農業再生協議会から県、町、農業協同組合に農業者情報（氏名、営農計画書、経営所得安定対策等交付金振込口座等）を提供することについて、了承します。

□	本詳細確認書の内容（作付面積等）について、農業者情報（氏名、町再生協議会が所有する営農計画書等）に基づき、町において確認・修正等の事務を行うことについて、了承します。

□	以下の場合には、補助金を返還すること、または交付されないことに異存ありません。
・本詳細確認書に基づく内容において、虚偽の申請をしたことが判明した場合
・正当な理由なく、本詳細確認書に記載した対象作物を作付けていないことが判明した
場合
・必要書類が保管されておらず、要件を満たすことが確認できない場合や提出を拒む場
　合
・県、町による適正な事業執行等のための調査に応じない場合

上記内容に同意します。

令和　　　年　　　月　　　日

氏名または法人名等
　　　※法人等にあっては代表者の氏名