様式第5号(第15条関係)

多賀町農業用機械等導入支援事業費補助金交付請求書

　　　金　　　　　　　　　円

　　　　　年　　月　　日付け多　　第　　号で額の確定の通知があった多賀町農業用機械等導入支援事業費補助金を上記のとおり交付されるよう多賀町補助金等交付規則第15条の規定により請求します。

確 定 額(A)　　　金　　　　　　　　　円
既交付額(B)　　　金　　　　　　　　　円
請求額(A-B)　　　金　　　　　　　　　円

　　　　　　　年　　月　　日

　多賀町長　　　　　様

請求者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　印

(法人にあっては名称および代表者の氏名)

振込口座
金融機関名		支店名		
口座種別	普通　・　当座	口座番号		
フリガナ		
口座名義人