別記様式第1号(第７条関係)

　年度多賀町産木材利用住宅促進事業費補助金交付申請書

年　　月　　日

多賀町長　　　　　　　

申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （施主） 氏　名　　　　　　　　　　　　　
連絡先

　　年度多賀町産木材利用住宅促進事業費補助について、下記のとおり交付を受けたいので、多賀町産木材利用住宅促進事業費補助金交付要綱第７条の規定に基づき、関係書類を添えて申請します。

記

事業の概要

施工場所		
予定施工期間（着工～竣工）	年　　月　　日　～　　年　　月　　日	
工務店等（請負者）	（住所）	
	（名称）	
多賀町産木材の予定使用数量	㎥	
補助対象経費	㎥	
補助金交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

※添付書類
・建築現場位置図
・建築確認申請に使用した図面の写し(配置図、木材の位置を明示した各階平面図)
・請負契約書の写し
・多賀町産木材使用内訳書(様式第２号)

（裏面）

同　　意　　書

年　　月　　日

多　賀　町　長　　

　年度多賀町産木材利用住宅促進事業費補助金の交付の申請にあたって、私の町税等の納付状況および住民基本台帳の記録の状況について、町長が関係部局に報告を求めることに同意します。

住　　所

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

別記様式第２号(第７条、第９条、第11条、第12条関係)
多賀町産木材使用内訳書
部材名	樹種	寸 法	単価	本数	材積(㎥)	購入費	備考	
								
合 計								
注1)実績報告書に添付する際は、各種証明書類と齟齬がないようにすること。
注2)びわ湖材証明書については、一次発行分（伐採地が記載されたもの）も含めて添付すること。
注3)備考欄には、購入先の製材所等の名称を記入すること。

上記の内容について相違ありません。

年　　月　　日
工務店等（請負者）　　住　所
　　　　　　　　　　　
名　称　　　　　　　　　　　　　　　　　
別記様式第３号(第９条関係)

　年度多賀町産木材利用住宅促進事業費補助金変更交付申請書

年　　月　　日

多賀町長　　　　　　　

申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （施主） 氏　名　　　　　　　　　　　　　
連絡先

年　　月　　日付け　　　第　　　　号で交付決定を受けた、　　年度多賀町産木材利用住宅促進事業費補助について、下記のとおり変更したいので、多賀町産木材利用住宅促進事業費補助金交付要綱第９条の規定に基づき、関係書類を添えて申請します。

記

変更の概要

変更事項	施工場所		
	予定施工期間（着工～竣工）	年　　月　　日　～　　年　　月　　日	
	工務店等（請負者）	（住所）	
		（名称）	
	多賀町産木材の予定使用数量	㎥	
	補助対象経費	㎥	
	補助金交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	変更理由		

※添付書類
・建築現場位置図
・建築確認申請に使用した図面の写し(配置図、木材の位置を明示した各階平面図)
・請負契約書（変更）の写し
・多賀町産木材使用内訳書(様式第２号)

別記様式第４号(第10条関係)

多賀町産木材を使用しています

この住宅は、「多賀町産木材利用住宅促進事業」により多賀町産木材を下記のとおり使用して建築されています。	
建　　築　　主		
工務店等（請負者）		
製材所等(主な木材購入先)		
多賀町産木材使用量	㎥	

注）表示板の大きさは、日本工業規格格Ａ列３番とする。

別記様式第５号(第12条関係)

　年度多賀町産木材材利用住宅促進事業実績報告書

年　　月　　日

多賀町長　　　　　　　

申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （施主） 氏　名　　　　　　　　　　　　　
連絡先

　　年　　月　　日付け　　　第　　　　号で交付決定を受けた、　　年度多賀町産木材利用住宅促進事業が完了したので、多賀町産木材利用住宅促進事業費補助金交付要綱第12条の規定に基づき、関係書類を添えて報告します。

記

事業の実績

施工場所		
施工期間（着工～竣工）	年　　月　　日　～　　年　　月　　日	
工務店等（請負者）	（住所）	
	（名称）	
多賀町産材の使用数量	㎥	
補助対象経費	㎥	
補助金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

※添付書類
・多賀町産木材使用内訳書(様式第２号)
・多賀町産木材の使用に係る証明書類（びわ湖材証明書、納品伝票、領収書等）
・請負契約書の写し 
・住民票の写し
・建築状況写真
・その他町長が必要と認める書類

別記様式第６号(第１３条関係)
　年度多賀町産木材利用住宅促進事業費補助金交付請求書
　　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　号で額の確定の通知があった　　年度多賀町産木材利用住宅促進事業費補助金を下記のとおり交付されるよう多賀町産木材利用住宅促進事業費補助金交付要綱第１４条の規定により請求します。
記
金　　　　　　　　　　　　　円
　　多賀町長　　　　　　　　
　　　　
　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
振込先口座名	
ふりがな
口座名義人	　	
金融機関名	銀行　農協　　　　　　　　店
金庫　信用組合　　　　　　　　所	
口座番号	普通・当座　　No.(　　　　　　　　　　　　　　　　　)