記　載　例

別記
様式第１号(第６条第１項関係)

年　　月　　日　　

　　多賀町長　様
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　多賀町多賀３２４番地　　　
氏名　　多賀　太郎　　　　　㊞　　

印鑑持参されていない場合はサインでも可能です。

電話番号　　0749-48-8122　　　　　　　

多賀町木造住宅耐震診断員派遣事業実施申込書

私は、多賀町木造住宅耐震診断員派遣事業実施要綱第６条第１項の規定に基づき、木造住宅耐震診断を受けたいので、同要綱第３条に定める事業対象建築物および同要綱第４条に定める事業対象者であることを確認するために、多賀町が住民基本台帳、建築確認申請等について照合を行うことに同意し、下記のとおり申込みをいたします。

希望される事業の番号に○を付けてください。

記

診断を希望される住宅の所在地と申込者の住所が異なる場合は記入を要します。
住居表示で記載されることも可能です。

申込希望(希望事業の番号に○を付けてください)	１　耐震診断(一般診断法)	
	２　補強案作成	
住宅の所在地	　住所地に同じ	

該当するものに○を付けてください。

店舗等があれば記載します。

住宅の種類	　専用住宅・(　　　)併用住宅
　共同住宅・長屋住宅	

住宅が建築された年月

建築年月	昭和５０年１月	
階数	２階	延床面積	１２３．４５　m2　　	
併用住宅の住宅以外の面積	３４．５６　m2　　	

住宅の付近見取図、建築年月の分かる書類と本申込書を用意していただき、企画課窓口にて申し込みをお願いします。

長屋住宅等については耐震診断を承諾する居住世帯数および承諾の有無（○囲み）を記載します。

住宅所有者	多賀　太郎	
居住者承諾(賃貸・共同・長屋住宅の場合)	　居住世帯数(　１　)　　　　承諾(有・無)	
診断実施希望時期	平成２６年９月頃	

耐震診断希望時期を記載します。

添付資料	付近見取図
建築時期のわかる書類の写し
（建築確認通知書・固定資産課税明細書・登記事項証明書等）
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
（注１）補強案作成は、耐震診断の結果上部構造評点等が０．７未満と診断された場合に耐震性を上げる補強案およびその概算費用見積りを作成します。あくまで参考資料であり、耐震改修工事においては、実施設計や詳細な見積りが必要になります。
（注２）申込希望が「２」のみの場合は、過去にこの要綱等に基づき耐震診断を行っていただいた結果、倒壊する危険性が高いと診断の結果が出ている場合のみ申込みができます。

診断にあたって
・多賀町より耐震診断の決定通知があった方は、診断日の日程調整のために診断員より連絡がありますので対応をお願いします。
・診断日当日に診断員より確認の連絡があります。診断には２～３時間必要ですが、その間必ず立ち会いをお願いします。
・診断員は県発行の診断員証を提示しますので、必ず確認をお願いします。提示がない場合は求めて頂いても結構です。
・診断には建築確認通知書、住宅金融公庫関係書類、建築業者との契約などによる図面がある場合はご用意願います。より適格な診断に役立ちます。
・診断員は天井裏、床下等を見る場合がありますが、支障のない範囲でご協力をお願いします。
・診断員は周辺の地盤の状況、家の建築時の状況等お聞きすると思いますが、出来るだけ情報提供にご協力をお願いします。
・診断結果は後日役場より届きます。その結果について診断員が説明に上がりますので、その日程について診断員より連絡がありますので調整をお願いします。
・診断結果については、目視を原則としているため（壁を破ったり、基礎を砕ったり、地盤の調査等は行わない等）、その判定には一定限度があることをご理解下さい。さらに精密な診断をご希望の場合は、別途建築事務所等に依頼して下さい。あくまでご自分のお家が耐震上、どの程度にあるかの判断の材料とお考え下さい。
・診断員は一般的な改修の方法を説明することとしております。営業につながるようなアドバイス、特殊な工法等の勧誘は禁止していますのでご留意下さい。

・診断対象建物の要件
（公的機関が所有するものは除く）
項目	基準	備考	
構造	木造	混構造は対象外	
構法	在来軸組構法	ツーバイフォー､木質パネル構法、伝統的工法、枠組壁工法、丸太組工法、大臣等の特別な認定を得た工法による住宅などは対象外	
用途	一戸建て専用・併用住宅（延べ面積の過半の部分が住宅の用に供されているもの）長屋、共同住宅	貸家の場合は､賃貸人の同意が必要	
規模	2階建て以下延べ面積３００㎡以下	3階建ては診断対象外｡	
建築時期	昭和56年5月31日以前に着工され、完成しているもの。		

多賀町木造住宅耐震診断実施申込みチェックリスト

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 はい　 　いいえ

あなたの住宅は、多賀町に所在する住宅ですか　　　　　　　　　　　　　　☐　　　　☐

その住宅は、昭和５６年５月３１日以前に着工され、完成していますか　　　☐　　　　☐

その住宅の建築時期のわかる書類はありますか（固定資産税家屋評価　　　　☐　　　　☐
証明、建築確認通知書、建築確認済証明書、登記済証など）もしくは
関係機関で取り寄せることが出来ますか

その住宅は、延床面積の過半の部分が住宅の用に供されていますか　　　　　☐　　　　☐

その住宅は、階数が２階以下かつ延べ面積が３００平方メートル以下ですか　☐　　　　☐

その住宅は、木造軸組工法で建てられていますか　　　　　　　　　　　　　☐　　　　☐
　（伝統的構法※１、枠組壁工法、丸太組工法および大臣等の特別な認定を

対象要件が全て満たされていればこの欄に全てチェックできることになります。

受けた工法で建設された木造住宅は、この事業の適用ができません。）

※☐欄の該当するものにチェックして下さい。

※１　伝統的構法により建設された住宅；
　太い柱、梁、差しもの、土塗り壁等で構成され、ほとんど筋かいが設けられていま
せんが、これらが熟練の大工棟梁をはじめとした職人による伝統の工法でつなぎ合わ
された頑丈な造りであり、間取りが「田の字」型（農家住宅）、町家造りなど、開放
的な大広間を有するものです。

※２　固定資産税評価証明書は、同意をいただければ公用申請しますので、申し添えます。