様式第２号の１(第７条関係)

多賀町空き家住宅等除却支援事業(変更)計画書

１　申請者	氏名		
	住所		
	連絡先		
２　施工者	会社名		
	所在地		
	連絡先		
３　着手・完了予定期日	着手	年　　　　月　　　　日	
	完了	年　　　　月　　　　日	

４　交付申請額の算出
項目	事業費
	補助対象事業費　　　　(A)	補助基本額
(B)	補助率
 (C)	交付申請額(A)×(C)
または(B)×(C) (D)	
除却工事費	円	円	円		円	
(注１)　事業費は、実際に要する事業費を記載すること。
(注２)　補助対象事業費(A)欄は、様式第２号の２(イ)欄の合計額を転記すること。
(注３)　補助基本額(B)は、様式第２号の２(エ)欄の合計額を転記すること。
(注４)　補助率(C)は、第２条第１項第３号に該当する場合は9/10、それ以外の場合は１/２を記入すること。
（注５） 交付申請額(D)欄の額は第２条第１項第３号に該当する場合は(A)×(C)の額とし、それ以外の場合は(B)×(C)の額とする。
(注６)　交付申請額(D)欄に1,000円未満の端数があるときは、その端数を切捨てること。

５　交付申請額
今回交付申請額		
(変更前申請額)		
(変更増減額)		
(注１)　交付申請額は、４　交付申請額の算出(D)欄の額を記載すること。
(注２)　変更申請の場合は、変更前申請額および変更増減額も記載すること。

様式第２号の２

補助基本額の算出
補助対象建築物	事業費

	補助対象事業費

(イ)	除却工事費面積限度額
木造：(ア)×　　　円／㎡
非木造：(ア)×　　円／㎡　　　　(ウ)	補助基本額
((イ)の合計額と(ウ)の合計額を比較して少ない方の額)×0.8　　　(エ)	
№	用途	所在地	敷地面積	構造	床面積

(ア)					
			㎡		㎡	円	円	円	円	
1				造　　建						
2				造　　建						
3				造　　建						
4				造　　建						
5				造　　建						
6				造　　建						
7				造　　建						
合　　　計					
(注１)　所在地には「多賀町大字」以下の事項を記載すること。
(注２)　変更申請の場合は、変更前の記載内容を上段に括弧書きすること。
(注３)　除却工事費面積限度額には多賀町空き家除住宅等除却支援事業補助金交付要綱第５条第１項の規定による国土交通大臣が定める標準建設費等のうちの除却工事費を記載すること。